問290　解答 １,５

１正
高血圧緊急症は、血圧の高度の上昇（多くは180/120 mmHg以上）によって、脳、心臓、腎臓、大血管などの標的臓器に急性の障害が生じ、進行している状態と定義される。本患者の来院時の検査所見として血圧は血圧190/110 mmHgであり、高血圧緊急症を引き起こしている可能性が高い。

２誤
くも膜下出血では、突発的な頭痛、悪心・嘔吐、意識障害などを認めることが多い。本患者ではそのような所見は認められないため、くも膜下出血を引き起こしているとは考えにくい。

３誤
糖尿病性腎症は、初期に微量アルブミン尿を認めることが多く、その後血清クレアチニンが上昇する。本患者は来院時の検査所見において、血清クレアチニン値0.71 mg/dL、尿中アルブミン正常、尿蛋白（－）であることから、糖尿病性腎症を引き起こしているとは考えにくい。

４誤
高浸透圧高血糖症候群は、著しい高血糖（600 mg/dL以上）と高度の脱水に基づく高浸透圧血症（320 mOsm/L以上）により循環不全をきたした状態であり、著しいアシドーシスを認めないことが特徴である。本患者の来院時の検査所見として、血糖値310 mg/dL、血清浸透圧300 mOsm/Lであることから、高浸透圧高血糖症候群を引き起こしていると考えにくい。

５正
糖尿病性ケトアシドーシスでは、極度のインスリン作用低下に伴い、高血糖が生じる。また、代償的に脂肪分解が亢進し、肝臓でのケトン体（アセトン、アセト酢酸、β-ヒドロキシ酪酸）の生成が促進し、著しいケトン体の上昇も生じる。本患者は来院時の検査所見において、血糖値310 mg/dL、尿中ケトン体（3＋）であることから、糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こしている可能性が高い。


問291　解答 ２,４

本患者は検査所見において、血清クレアチニン値2.6 mg/dL、空腹時血糖値180 mg/dL、HbA1c 8.2%（NGSP値）、尿糖（＋）、尿蛋白（2＋）であることから、糖尿病性腎症を合併したと考えられる。そのため、腎機能に応じた処方提案が必要である。

１誤
メトホルミンは、腎機能障害の患者に投与すると、排泄が遅延し、乳酸アシドーシスを起こすおそれがある。そのため、本患者に対するメトホルミンの増量の処方提案は不適切である。

２正
シタグリプチンは、腎排泄型DPP−4阻害薬であるため、腎障害のある本患者では排泄が遅延し、低血糖を生じる危険性がある。そのため、胆汁排泄型DPP−4阻害薬のリナグリプチンに変更する処方提案は適切である。

３誤
フロセミドなどの利尿薬は、浮腫が著明な場合に用いられる。本患者は検査所見において、浮腫は認められないため、フロセミドの追加の処方提案は不適切である。

４正
本患者の降圧療法としてアムロジピンが用いられているが、現状は血圧140/85 mmHgと降圧不十分である。そのため、胆汁排泄型ARBのテルミサルタンの追加の処方提案は適切である。

５誤
アムロジピンの最大投与量は1日10 mgであるため、本患者にアムロジピンの増量の処方提案は不適切である。