薬剤師国家試験 平成29年度 第102回 - 一般 実践問題 - 問 290,291

62歳男性。1ヶ月ほど前から息切れ、呼吸困難などの心不全症状が出現し、アルコール性心筋症との診断を受け、以下の処方により加療中である。薬剤師が現在の症状を確認すると「最近は呼吸が苦しくなることが多く、家の中で座っていれば問題ないが、少し散歩するだけでも息切れがする」との訴えがあった。

既往歴：高血圧
飲酒歴：心不全症状が出現するまでに20年間の大量の飲酒歴があり、禁酒を指導されたが、現在も機会飲酒。
検査データ：左室駆出率23％、下肢浮腫（＋）、Na 140 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 105 mEq/L、SCr 1.0 mg/dL、血圧 123/72 mmHg、心拍数62 bpm（洞調律）

問290（病態・薬物治療）
この患者の病態に関する記述のうち、正しいのはどれか。２つ選べ。

１　適切な治療を施しても生存率が低く予後不良である。
２　NYHA機能分類Ⅲ度（中等度〜重症）の心不全症状を呈している。
３　肥大型心筋症の病態を呈している。
４　カリウムの摂取制限が推奨される。
５　治療の基本に断酒がある。


問291（実務）
薬剤師は、現在の病態から、患者の薬物療法に関するアセスメントを行い、今後のプランを考えた。追加を推奨する薬剤として最も適切なのはどれか。１つ選べ。

１　アロプリノール
２　エポエチンアルファ
３　アテノロール
４　カンデサルタンシレキセチル
５　ジゴキシン

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問290　解答　２、５

本患者が発症しているアルコール性心筋症は、アルコールの長期過剰摂取により、左室拡大や収縮不全などの拡張型心筋症と似た病態を生じる心筋症である。また、検査データに左室駆出率23％となっていることも考慮すると、本患者はアルコール性心筋症により拡張型心筋症と同様の病態を呈していると推測される。

１　誤
アルコール性心筋症は、断酒や適切な治療を行えば比較的予後良好な疾患である。

２　正
「最近は呼吸が苦しくなることが多く、家の中で座っていれば問題ないが、少し散歩するだけでも息切れがする」との訴えから、NYHA機能分類Ⅲ度（日常生活程度の身体活動で息切れなどの症状あり）の心不全症状を呈している。

３　誤
前記参照

４　誤
本患者の血清カリウム値はK 3.6 mEq/Lと、基準値3.5〜4.5 mEq/Lの範囲内ではあるが、やや低カリウム寄りの状態なので、カリウム摂取制限を行うと低カリウム血症による不整脈などを起こす可能性もあるため、推奨されない。

５　正
前記参照


問291　解答　５

本患者はNYHA機能分類Ⅲ度の心不全であり、治療薬としてはACE（アンギオテンシン変換酵素）阻害薬、ARB（アンギオテンシンⅡAT1受容体遮断薬）、アドレナリンβ受容体遮断薬（カルベジロール、ビソプロロールのみ）、抗アルドステロン薬、利尿薬などの心負荷軽減薬、ジギタリス製剤などの経口強心薬（心収縮力増強薬）を用いることができる。（下図参照）

１　誤
アロプリノールはキサンチンオキシダーゼ阻害作用を有する尿酸合成阻害薬であり、高尿酸血症の治療に用いられる。本患者は高尿酸血症ではないため、追加は推奨されない。

２　誤
エポエチンアルファはエリスロポエチン製剤であり、腎性貧血の治療に用いられる。本患者は腎性貧血ではないため、追加は推奨されない。

３　誤
アテノロールはアドレナリンβ受容体遮断薬であり、うっ血性心不全のある患者への投与は禁忌となるため、追加は推奨されない。

４　誤
本患者はACE阻害薬であるエナラプリルマレイン酸塩をすでに服用しているため、同系統薬のARBであるカンデサルタンシレキセチルの追加投与は推奨されない。

５　正
本患者はACE阻害薬（エナラプリルマレイン酸塩）、アドレナリンβ受容体遮断薬（カルベジロール）、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）、ループ利尿薬（フロセミド）などの心負荷軽減薬を服用しているが依然症状は改善されていない。そのため、違う作用アプローチとして強心薬であるジゴキシンを、収縮不全を改善目的で追加投与するのが最も適切であると考えられる。

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