薬剤師国家試験 平成31年度 第104回 - 一般 実践問題 - 問 196,197

62歳女性。体重55 kg。5年前に慢性心不全と診断され、リシノプリル錠とビソプロロールフマル酸塩錠による治療を受けてきた。最近、息苦しさや疲労感が強くなってきたため以下の処方が追加された。なお、患者の腎機能が低下していたため（血清クレアチニン値1.6 mg/dL、eGFR 26.2 mL/min/1.73 m2）、低用量で投与を開始することになった。



入院して7日後の朝に患者から採血し、測定したジゴキシンの血中濃度は3.7 ng/mLであった。診察した医師より、ジゴキシンの血中濃度が高いにもかかわらず患者にはジゴキシン中毒の症状が認められないので、その理由について薬剤師に問合せがあった。そこで、薬剤師は採血を行った臨床検査技師に以下の質問をした。

（ア）採血したのは、患者がジゴキシンを服用する前でしたか、後でしたか。
（イ）ジゴキシンの測定に用いた測定キットは何ですか。
（ウ）別法でジゴキシンの測定を行い、比較することはできますか。

問196（実務）
上記の薬剤師の質問により明らかにしたかったこととして適切なのはどれか。２つ選べ。

１　ジゴキシンの副作用の有無
２　ジゴキシンとリシノプリルとの相互作用の有無
３　血中濃度がトラフに近いかどうか
４　血中濃度が定常状態かどうか
５　測定した濃度が真の血中濃度よりも高くなっている可能性


問197（物理・化学・生物）
前問の質問に対する回答から、今回用いた血中濃度測定法は、ジゴキシンに対するポリクローナル抗体を用いる蛍光偏光イムノアッセイ（FPIA）法であることが判明した。そこで、モノクローナル抗体を用いるenzyme multiplied immunoassay technique（EMIT）法によって再測定を依頼した結果、0.8 ng/mLの値が得られた。免疫測定法に関する記述のうち、正しいのはどれか。２つ選べ。

１　ポリクローナル抗体よりモノクローナル抗体を用いる方が、一般に交差反応性が大きい。
２　FPIA法の代替測定法として、サンドイッチELISA法はジゴキシンの測定には適さない。
３　FPIA法では、蛍光標識したジゴキシンが抗体と結合することにより、蛍光偏光解消度が高値となる。
４　EMIT法では、抗原－抗体複合体が酵素と結合すると酵素の活性が変化することを利用する。
５　免疫測定法の代替法として高速液体クロマトグラフィー（HPLC）を用いても、内因性ジゴキシン様物質の影響を除くことができない。

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問196　解答　３、５

ジゴキシンの有効血中濃度域は0.5〜1.5 ng/mLである。本患者のジゴキシン血中濃度は3.7 ng/mLと高いがジゴキシン中毒症状が認められないことから、薬剤師は、何らかの原因で血中濃度測定値が実際よりも高くなっていると考え、採血を行った臨床検査技師に対して質問を行ったものと考えられる。

１　誤
患者にはジゴキシン中毒の症状が認められないため、副作用はないと考えられる。したがって、薬剤師の質問はジゴキシンの副作用の有無についての確認を意図したものではない。

２　誤
ジゴキシンとリシノプリルの相互作用の報告はない。したがって、薬剤師の質問はジゴキシンとリシノプリルの相互作用の有無についての確認を意図したものではない。

３　正
採血時のジゴキシンの血中濃度がトラフ値（投与直前の血中濃度）に近いかを確認するため薬剤師は（ア）の質問を行っていると考えられる。ジゴキシンの血中濃度測定は通常投与開始後7日目以降の定常状態で行うことが望ましく、採血時期は次の投与直前（トラフ） が最も適切である。本問では、薬剤師は何らかの原因で血中濃度測定値が実際よりも高くなっていると考えているため、採血時期を確認しトラフに近い血中濃度が得られているか確認したものと考えられる。

４　誤
本患者の腎機能が低下していること及びジゴキシンの消失半減期がおよそ1.5日であることを考えると、本問の血中ジゴキシン投与開始から7日目の朝では、ジゴキシンの血中濃度は定常状態に達していると考えられる。したがって、薬剤師の質問は血中濃度が定常状態かどうかの確認を意図したものではない。

５　正
本患者のジゴキシン血中濃度は3.7 ng/mLと高いが、予想以上の高値血中濃度が得られた場合、ジゴキシン様免疫反応陽性物質（DLIS：digoxin-like immunoreactive substance）の存在を考える必要がある。内因性のDLISは、新生児、妊婦、腎障害患者及び肝障害患者の検体中で検出されることがあり、酵素免疫測定法によるジゴキシン濃度の測定値を上昇させることがある。そのため、ジゴキシンの真の血中濃度よりも測定値が高く測定されることがある。ジゴキシンの血中濃度の測定値は測定法によって異なり、測定値が真の血中濃度よりも高く測定された可能性があると判断し、薬剤師は（イ）、（ウ）の質問を行っていると考えられる。


問197　解答　解なし

１　誤
イムノアッセイでは、ポリクローナル抗体及びモノクローナル抗体のいずれも利用可能である。このとき、用いる抗体が測定対象物質以外の物質と反応することを交差反応といい、交差反応性が小さい場合、その抗体は特異性が高いといえる。モノクローナル抗体は、一般にポリクローナル抗体に比べて交差反応性が小さい

２　正
サンドイッチELISA法は、代表的な非競合法の一つで、一般的に複数の抗原決定基をもつ多価抗原（主にタンパク質などの高分子抗原）の測定に利用されるが、ジゴキシンなどの低分子の測定には適さない。

３　誤
蛍光偏光イムノアッセイ（FPIA）法では、蛍光標識したジゴキシンが抗体と結合することにより分子量が増加し、回転運動が抑制され、蛍光偏光解消度が低値になることを利用することでジゴキシンなどの定量を行うことができる。

４　誤
EMIT法は、抗体と結合することで活性が変化する標識酵素を用いた方法であり、B/F分離を必要としない均一系イムノアッセイの一種である。この方法は酵素標識されている抗原が抗体と結合する際に標識酵素の活性が変化することを利用する。したがって、設問のように、抗原−抗体複合体が酵素と結合すると酵素の活性が変化することを利用するわけではない。

５　誤
高速液体クロマトグラフィー（HPLC）を用いると内因性ジゴキシン様物質を分離することができるため、影響を除くことができる。

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