薬剤師国家試験令和02年度第105回 - 一般実践問題 - 問 274,275

14歳女児。身長160 cm、体重52 kg。造血幹細胞移植後の真菌感染症予防のため、フルコナゾールカプセルで管理を行っていた。しかし、画像診断や検査値などからアスペルギルス症が疑われ、注射用ボリコナゾールが投与されることになった。

検査値：AST 25 IU/L、ALT 37 IU/L、γ−GTP 40 IU/L、血清クレアチニン値 0.7 mg/dL

問274（実務）
病棟担当薬剤師は、注射用ボリコナゾールの投与にあたり、処方監査を行い、投与後のモニタリングについて検討した。薬剤師の対応として適切なのはどれか。２つ選べ。

１　経口剤への変更を提案する。
２　体重あたりの用量（mg/kg）が、成人の標準用量よりも低用量で開始されていることを確認する。
３　ボリコナゾールによって代謝が強く阻害される薬剤が併用されていないことを確認する。
４　ボリコナゾールの血漿中濃度は24時間以内に定常状態に達すると考えられるため、TDM用の採血は投与開始日の翌日に行う。
５　重篤な肝障害が現れることがあるので、肝機能を定期的にモニタリングする。

問275（薬剤）
初日はボリコナゾールとして1回300 mgを1日2回、2日目以降は1回200 mgを1日2回点滴静注し、治療を行ったが、症状やレントゲン陰影の改善はみられなかった。この患者におけるボリコナゾールの定常状態での平均血漿中濃度は1.0 mg/Lであったため、薬剤師は治療域に達していないと判断した。
この患者における定常状態における平均血漿中濃度を2.5 mg/Lとしたい。ボリコナゾール1日投与量（mg/day）として最も適切なのはどれか。１つ選べ。
ただし、ボリコナゾールの定常状態における平均血漿中濃度と体内からの消失速度の関係はMichaelis-Menten式で表され、Km値は0.50 mg/Lとする。

１　500
２　600
３　700
４　800
５　1,000

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問274　解答　３、５

１　誤
ボリコナゾールは小児に対して投与する場合、原則注射剤から開始することとされている。したがって、初回投与から注射剤から経口投与剤への変更の提案は行わない。

２　誤
ボリコナゾールの用法及び用量（mg/kg）は、年齢と体重に応じて下記の①〜③に分類される。本問の患者は14歳、体重52 kgであり③に該当する。したがって、本問の患者の体重あたりの用量（③）は、成人の標準用量（①）と同量で開始されていることを確認する。

３　正
ボリコナゾールは、CYP2C19、2C9及び3A4の阻害作用を有する。したがって、ボリコナゾールによって代謝が強く阻害される薬剤が併用されていないことを確認する必要がある。

４　誤
ボリコナゾールは、通常投与では5〜7日目に定常状態に達すると考えられており、採血はそれ以降に行う。

５　正
ボリコナゾールの重篤な肝障害（肝炎、黄疸、肝不全、肝性昏睡等）が現れることがあるので、必要に応じて肝機能を定期的（月に1〜2回）にモニタリングする必要がある。

問275　解答　１

ボリコナゾールの体内からの消失速度はMichaelis−Menten式（①式）で表される。

また、定常状態では、投与速度は消失速度Vと等しいため、①式を変形すると②式となる。

また、設問文より「2日目以降は1回200 mgを1日2回点滴静注」「定常状態での平均血漿中濃度は1.0 mg/L」「Km値は0.50 mg/L」とあるため、投与速度＝400 mg/day、Css.av＝1.0 mg/L、Km＝0.50 mg/Lとなる。
これらを②式に代入すると、Vmaxを求めることができる。

以上のことから、この患者の定常状態にける平均血漿中濃度を2.5 mg/Lにするためのボリコナゾール1日投与量（mg/day）を②式より求めることができる。