薬剤師国家試験 令和04年度 第107回 - 一般 実践問題 - 問 290,291

58歳男性。身長162 cm、体重88 kg。10年前から健康診断で、高血圧及び高血糖を指摘されていたが放置していた。喫煙歴30年（1日10本程度）、20歳ごろよりビール大びん2本と日本酒１合程度をほぼ毎日飲酒していた。数ヶ月前より、全身倦怠感が次第に強くなってきているのを自覚していたが、本日、外出中に駅の階段で動けなくなり、救急搬送された。

（来院時の所見及び検査値）
意識は清明であり、四肢に運動・感覚障害は認めない。
血圧190/110 mmHg、心拍数72拍/分、AST 210 IU/L、ALT 150 IU/L、
γ−GTP 175 IU/L、血清クレアチニン値0.71 mg/dL、
血清浸透圧300 mOsm/L、血糖値310 mg/dL、HbA1c 10.5%（NGSP値）、
尿糖（3＋）、尿中アルブミン正常、尿蛋白（－）、尿中ケトン体（3＋）、浮腫（－）

問290（病態・薬物治療）
この患者に起きている状況として、考えられるのはどれか。２つ選べ。

１　高血圧緊急症
２　くも膜下出血
３　糖尿病性腎症
４　高浸透圧高血糖症候群
５　糖尿病性ケトアシドーシス


問291（実務）
上記患者は、１ヶ月の入院加療後退院し、以下の処方で通院治療を続け、3年が経過した。



運動療法及び食事療法も指導されたとおり実践しており、処方された薬剤は指示どおり服薬していたが、飲酒はやめられないと話している。今回の検査で以下の結果となり、再教育のため入院となった。

（所見及び検査値）
入院時体重68 kg、血圧140/85 mmHg、心拍数70拍/分、AST 35 IU/ L、
ALT 42 IU/L、γ−GTP 162 IU/L、血清クレアチニン値2.6 mg/dL、
空腹時血糖値180 mg/dL、HbA1c 8.2%（NGSP値）、尿糖（＋）、
尿蛋白（2＋）、尿中ケトン体（－）、下肢浮腫（－）

この患者に対する処方提案のうち、適切なのはどれか。２つ選べ。

１　メトホルミンの増量
２　シタグリプチンをリナグリプチンに変更
３　フロセミドの追加
４　テルミサルタンの追加
５　アムロジピンの増量

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問290　解答　１、５

１　正
高血圧緊急症は、血圧の高度の上昇（多くは180/120 mmHg以上）によって、脳、心臓、腎臓、大血管などの標的臓器に急性の障害が生じ、進行している状態と定義される。本患者の来院時の検査所見として血圧は血圧190/110 mmHgであり、高血圧緊急症を引き起こしている可能性が高い。

２　誤
くも膜下出血では、突発的な頭痛、悪心・嘔吐、意識障害などを認めることが多い。本患者ではそのような所見は認められないため、くも膜下出血を引き起こしているとは考えにくい。

３　誤
糖尿病性腎症は、初期に微量アルブミン尿を認めることが多く、その後血清クレアチニンが上昇する。本患者は来院時の検査所見において、血清クレアチニン値0.71 mg/dL、尿中アルブミン正常、尿蛋白（－）であることから、糖尿病性腎症を引き起こしているとは考えにくい。

４　誤
高浸透圧高血糖症候群は、著しい高血糖（600 mg/dL以上）と高度の脱水に基づく高浸透圧血症（320 mOsm/L以上）により循環不全をきたした状態であり、著しいアシドーシスを認めないことが特徴である。本患者の来院時の検査所見として、血糖値310 mg/dL、血清浸透圧300 mOsm/Lであることから、高浸透圧高血糖症候群を引き起こしていると考えにくい。

５　正
糖尿病性ケトアシドーシスでは、極度のインスリン作用低下に伴い、高血糖が生じる。また、代償的に脂肪分解が亢進し、肝臓でのケトン体（アセトン、アセト酢酸、β-ヒドロキシ酪酸）の生成が促進し、著しいケトン体の上昇も生じる。本患者は来院時の検査所見において、血糖値310 mg/dL、尿中ケトン体（3＋）であることから、糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こしている可能性が高い。


問291　解答　２、４

本患者は検査所見において、血清クレアチニン値2.6 mg/dL、空腹時血糖値180 mg/dL、HbA1c 8.2%（NGSP値）、尿糖（＋）、尿蛋白（2＋）であることから、糖尿病性腎症を合併したと考えられる。そのため、腎機能に応じた処方提案が必要である。

１　不適切
メトホルミンは、腎機能障害の患者に投与すると、排泄が遅延し、乳酸アシドーシスを起こすおそれがある。そのため、本患者に対するメトホルミンの増量の処方提案は不適切である。

２　適切
シタグリプチンは、腎排泄型DPP−4阻害薬であるため、腎障害のある本患者では排泄が遅延し、低血糖を生じる危険性がある。そのため、胆汁排泄型DPP−4阻害薬のリナグリプチンに変更する処方提案は適切である。

３　不適切
フロセミドなどの利尿薬は、浮腫が著明な場合に用いられる。本患者は検査所見において、浮腫は認められないため、フロセミドの追加の処方提案は不適切である。

４　適切
本患者の降圧療法としてアムロジピンが用いられているが、現状は血圧140/85 mmHgと降圧不十分である。そのため、胆汁排泄型ARBのテルミサルタンの追加の処方提案は適切である。

５　不適切
アムロジピンの最大投与量は1日10 mgであるため、本患者にアムロジピンの増量の処方提案は不適切である。

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