薬剤師国家試験令和06年度第109回 - 一般実践問題 - 問 270,271

73歳男性。体重60 kg。慢性気管支炎のため、長期治療（エンクラッセ62.5 µgエリプタ30吸入用（注）、1日1回1吸入）を実施中である。咳嗽症状が悪化し、39℃以上の発熱、茶色の喀痰症状があり、肺炎疑いのため、入院加療となった。
最近では肺炎を繰り返しており、精査を行ったところ、末梢血好酸球増加、アスペルギルスの抗体検査及び喀痰検査陽性、レントゲン画像所見などから、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症と診断され、ボリコナゾール200 mg静注用を投与することとなった。投与量は、ボリコナゾールとして初日は1回6 mg/kgを1日2回、2日目以降は1回3 mg/kgを1日2回とした。投与開始から4日目と8日目に血中濃度を測定した。測定結果がわかるまでに数日を要することから、病棟カンファレンスにおいて、薬物治療に関する確認事項を共有した。
（注）1吸入でウメクリジニウムとして62.5 µgを吸入できるドライパウダー吸入剤

問270（実務）
ボリコナゾールのTDM結果の解析に向けて、薬物の体内動態と血中濃度の個人差について共有しておくべき情報として、正しいのはどれか。２つ選べ。

１　トラフ値が目標値を超える場合は、肝機能障害に注意する。
２　ウメクリジニウムにより代謝酵素の阻害を受けるため、併用には注意が必要である。
３　主となる代謝酵素は、日本人の人口の約50%がpoor metabolizerである。
４　中等度の腎機能低下時には、注射剤中の添加剤の蓄積による腎機能悪化に注意が必要である。
５　2日目以降に同じ投与量を繰り返した場合、代謝酵素の誘導を起こして血中濃度は上昇する。

問271（薬剤）
点滴投与から9日後、平熱に戻り、呼吸状態も改善されたため退院が決定し、点滴静注からボリコナゾール錠150 mgを1回1錠、1日2回の内用剤に切り換えることになった。定常状態に到達後の血中濃度を測定したところ、ボリコナゾールの平均血中濃度は4 µg/mLであった。
臨床試験の結果から、ボリコナゾールの体内からの消失はミカエリス・メンテン式に従うこと、最大消失速度はボリコナゾールの主な代謝酵素のextensive metabolizer（EM）では35 mg/hであること、ミカエリス定数は遺伝子多型の影響を受けず4 mg/Lであることが示されている。この患者の最大消失速度はEMの何倍か。最も近い値を１つ選べ。ただし、ボリコナゾールの経口投与後のバイオアベイラビリティは100%とする。

１　0.2
２　0.4
３　0.7
４　0.9
５　1.4

REC講師による詳細解説！解説を表示

問270　解答　１、４

１　正
ボリコナゾールの重大な副作用の1つとして、重篤な肝機能障害（肝炎、黄疸、肝不全、肝性昏睡など）があらわれることがあり、死亡例も報告されている。そのため、トラフ値が目標値を超える場合は、肝機能障害に注意する必要がある。なお、ボリコナゾールの有効治療域は、トラフ値が1〜2 µg/mLとされており、トラフ値が4 µg/mLを超えると肝機能障害などのリスクが高まることが知られている。

２　誤
ボリコナゾールとウメクリジニウムの相互作用は、特に報告されていない。なお、ウメクリジニウムは、他の薬剤との注意すべき相互作用については特に報告されていない。

３　誤
ボリコナゾールの主となる代謝酵素は、CYP2C19である。CYP2C19には遺伝的多型が存在し、日本人の人口の約20%がpoor metabolizerである。

４　正
ボリコナゾールの注射剤には、添加剤としてSBECD（スルホブチルエーテル β−シクロデキストリンナトリウム）が含有されている。SBECDは腎排泄されるため、腎機能が正常な患者ではSBECDの蓄積は認められないが、中等度の腎機能低下者では蓄積が認められる。そのため、中等度の腎機能低下時には、注射剤投与は治療上の有益性が危険性を上回る場合のみとし、注射剤中の添加剤SBECDの蓄積による腎機能悪化に注意が必要である。また、高度の腎機能低下時には、治療上やむを得ないと判断される場合を除き、注射剤は投与しない。

５　誤
ボリコナゾールは、CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4などの阻害作用を有するが、代謝酵素の誘導作用はもたない。そのため、設問のような現象は起こらない。なお、代謝酵素の誘導が起こった場合、対象薬剤の血中濃度は一般的に低下する。

問271　解答　３

ボリコナゾールの体内からの消失速度はミカエリス・メンテン式（①式）で表される。

また、定常状態では、投与速度は消失速度Vと等しいため、①式を変形すると②式となる。

また、設問文より「点滴静注からボリコナゾール錠150 mgを1回1錠、1日2回の内用剤に切り換える」「ボリコナゾールの平均血中濃度は4 µg/mL」「ミカエリス定数は遺伝子多型の影響を受けず4 mg/L」とあるため、投与速度＝300 mg/day、Css.av＝4 µg/mL、Km＝4 mg/Lとなる。
これらを②式に代入すると、この患者のVmaxを求めることができる。

以上のことから、この患者の最大消失速度がEMの何倍かを計算すると以下の通りとなる。