薬剤師国家試験 令和06年度 第109回 - 一般 実践問題 - 問 339

73歳男性。体重72 kg。持続性心房細動及び高血圧症に対して治療中であった。自宅で階段を踏み外し、転倒したため救急搬送された。頭部CT検査は異常なしであったが、右前腕部尺骨の骨折による前腕部の腫脹が認められたため、保存治療のため入院することになった。入院時検査を行うとともに病棟薬剤師が持参薬の確認を行った。

（持参薬）
ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg
オルメサルタン口腔内崩壊錠20 mg
スピロノラクトン錠50 mg
ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物懸濁用散分包5 g
エドキサバントシル酸塩水和物口腔内崩壊錠60 mg

（入院時所見）
体温36.8℃、血圧128/80 mmHg、脈拍92拍/分

（検査値）
赤血球453×104 /µL、白血球4,060 /µL、血小板15.4×104 /µL、
Hb 14.2 g/dL、AST 24 IU/L、ALT 18 IU/L、総ビリルビン0.8 mg/dL、
γ−GTP 54 IU/L、LDH 248 IU/L、尿酸6.0 mg/dL、Na 141 mEq/L、
K 3.0 mEq/L、血清アルブミン3.5 g/dL、BUN 39 mg/dL、
血清クレアチニン1.85 mg/dL、CCr 36.2 mL/min、下肢浮腫（＋）、
尿蛋白（＋）

この患者の持参薬のうち、薬剤師が入院時に減量あるいは中止を提案する薬剤として、適切なのはどれか。２つ選べ。

１　ビソプロロールフマル酸塩錠
２　オルメサルタン口腔内崩壊錠
３　スピロノラクトン錠
４　ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物懸濁用散分包
５　エドキサバントシル酸塩水和物口腔内崩壊錠

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解答　４、５

入院時の検査値K 3.0 mEq/L（基準値：3.5〜5.0 mEq/L）、BUN 39 mg/dL（基準値：20 mg/dL以下）、血清クレアチニン1.85 mg/dL（基準値：1.0 mg/dL以下）、CCr 36.2 mL/min（基準値：120 mL/min以下）より、本患者は低カリウム血症及び腎機能低下が現れている。
持参薬のうち、高カリウム血症治療薬であるジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物は、血清カリウム値が3.5 mEq/L未満に低下した場合、減量又は中止を考慮する必要がある。また、エドキサバントシル酸塩水和物は、腎臓を介して排泄されるため腎機能に応じて減量する必要がある。

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