薬剤師国家試験 令和06年度 第109回 - 一般 実践問題 - 問 343

61歳女性。身長165 cm、体重57 kg。左上葉非小細胞肺がん（腺がん、EGFR遺伝子変異陰性、ALK融合遺伝子陰性、PD−L1＜50%）で骨転移があり、StageⅣ M1b期と診断された。初回化学療法としてシスプラチン、ドセタキセル併用療法を導入することになった。

（身体所見及び検査値）
血圧123/75 mmHg、白血球4,500 /µL、好中球 2,800 /µL、Hb 11.5 g/dL、
血小板28.7×104 /µL、血清アルブミン3.8 g/dL、AST 10 IU/L、
ALT 14 IU/L、血清クレアチニン0.9 mg/dL、血清カルシウム10.5 mg/L、
CRP 0.4 mg/dL、心電図　異常なし

（全身状態）
パフォーマンスステータス（PS）2

（既往歴）
うっ血性心不全

この患者の化学療法を開始するにあたり、薬剤師の確認及び提案事項として適切なのはどれか。２つ選べ。

１　非ステロイド性抗炎症薬が服用されていないことの確認
２　中等度催吐性リスクの抗がん薬に対する制吐薬が処方されていることの確認
３　シスプラチンの希釈液として生理食塩液が処方されていることの確認
４　通常の輸液によるハイドレーションを変更して、経口補液との併用によるショートハイドレーション法の推奨
５　腎障害モニタリングを投与開始後3日目より実施

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解答　１、３

１　正
シスプラチンは強い腎毒性を有する薬剤であるため、投与時には腎毒性軽減目的でハイドレーションと呼ばれる大量の輸液投与が行われる。非ステロイド性抗炎症薬はプロスタグランジンの生合成阻害作用により腎血流を低下させ、シスプラチンの排泄を遅延させる恐れがあるため、非ステロイド性抗炎症薬が服用されていないことを確認することは適切である。

２　誤
シスプラチンは高度催吐リスクの抗がん薬に分類されているため、高度催吐性リスクの抗がん薬に対する制吐薬（例：ホスアプレピタント、パロノセトロン、デキサメタゾン、オランザピンの4剤併用療法）が処方されていることを確認する。

３　正
シスプラチンをクロールイオン濃度（Cl－濃度）が低い輸液で希釈すると活性が低下するため、希釈液には必ず生理食塩液を用いる必要がある。よって、シスプラチンの希釈液として生理食塩液が処方されていることを確認することは適切である。

４　誤
シスプラチンの腎毒性軽減目的で行われるハイドレーションは、大量の輸液を長時間かけて投与するため入院が必要であった。そこで近年、経口補液を併用して少量の輸液を短時間の投与で終わらせることで入院を必要としないショートハイドレーション法が開発された。ただし、ショートハイドレーション法は、腎機能が十分に維持されており、飲水指示に対して十分な理解力を有し、心機能が保持されており、パフォーマンスステータス（PS）が0から1と全身状態が良好であることなどの条件を満たした患者でのみ実施可能であり、本患者はうっ血性心不全の既往がありパフォーマンスステータス（PS）が2であることから、ショートハイドレーション法を推奨することは不適切である。

５　誤
投与開始直後から腎機能が悪化する可能性があるため、投与開始直後から頻回に腎障害モニタリングを実施することが望ましい。

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