薬剤師国家試験 令和08年度 第111回 - 一般 実践問題 - 問 268,269

32歳女性。身長158 cm、体重55 kg。第2子を自然分娩で出産した。産後7日目より左ふくらはぎに違和感を覚え、腫脹と痛みが増強した。下肢静脈エコーで左腓腹静脈から膝窩静脈にかけて血栓を認め、深部静脈血栓症と診断され、ヘパリンナトリウムの静脈内投与が開始された。医師は退院後の抗凝固療法について内服への切り替えを検討している。医師は授乳への影響を踏まえ、適切な薬剤について薬剤師に相談した。診断時の身体・検査所見は以下のとおりであった。

（身体所見）
血圧112/68 mmHg、脈拍92拍/分、体温36.8 ℃、左下腿に腫脹と圧痛を認め、
軽度の発赤あり、呼吸苦や胸痛はなし

（検査所見）
D-ダイマー3.8 µg/mL、PT-INR 1.0、APTT 33秒、血小板27.5×104/µL、
血清クレアチニン0.58 mg/dL、eGFR 95 mL/min/1.73 m2


問268（実務）
作用機序及び乳汁移行性を考慮し、薬剤師が提案すべき薬物として最も適切なのはどれか。１つ選べ。

１　アスピリン
２　エドキサバントシル酸塩水和物
３　シロスタゾール
４　アピキサバン
５　ワルファリンカリウム


問269（薬剤）
薬剤師が提案した薬物の乳汁移行性が低い理由として正しいのはどれか。２つ選べ。

１　弱酸性薬物であるため。
２　弱塩基性薬物であるため。
３　高分子薬物であるため。
４　水溶性が高い薬物であるため。
５　血漿タンパク結合率が高い薬物であるため。

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問268　解答　５

本症例は産後の授乳中女性における深部静脈血栓症であり、退院後の経口抗凝固療法として、抗凝固作用が確実で、かつ乳汁移行性が低く授乳中でも比較的安全に使用できる薬剤を選択する必要がある。ワルファリンカリウムは血漿タンパク結合率が高く（約97％）、乳汁移行性が極めて低いため、授乳中でも使用可能とされる古典的な経口抗凝固薬である。一方、直接経口抗凝固薬（DOAC）であるエドキサバンやアピキサバンは授乳中の安全性が確立しておらず、原則として授乳中の使用は推奨されない。

１　誤
アスピリンは抗血小板薬であり、シクロオキシゲナーゼを阻害してトロンボキサンA2の産生を抑制するが、深部静脈血栓症に対する抗凝固療法としては不適切である。深部静脈血栓症は静脈系の凝固カスケードの亢進による血栓であり、抗凝固薬が第一選択となる。

２　誤
エドキサバントシル酸塩水和物は、第Xa因子阻害薬（DOAC）であり抗凝固作用を有するが、授乳中の安全性が確立されておらず、乳汁移行のデータも十分でないため、授乳婦への使用は推奨されない。

３　誤
シロスタゾールは、ホスホジエステラーゼⅢ（PDEⅢ）阻害薬であり、cAMP増加により抗血小板作用・血管拡張作用を示すが、深部静脈血栓症に対する抗凝固療法としては不適切である。

４　誤
アピキサバンは、第Xa因子阻害薬（DOAC）であり抗凝固作用を有するが、エドキサバンと同様に授乳中の安全性が確立されておらず、授乳婦への使用は推奨されない。

５　正
ワルファリンカリウムは、ビタミンK依存性凝固因子（Ⅱ・Ⅶ・Ⅸ・X因子）の産生を抑制する経口抗凝固薬であり、血漿タンパク結合率が高いため乳汁移行性が極めて低く、授乳中でも使用可能とされる。深部静脈血栓症の慢性期抗凝固療法として適切であり、本症例において最も適切な提案薬物である。


問269　解答　１、５

薬剤師が提案したワルファリンカリウムは、乳汁移行性が低い薬剤として知られる。薬物の乳汁移行は、母体血漿中の非結合形（遊離形）薬物が血液－乳汁間の脂質膜を拡散移行することで生じる。したがって、乳汁移行性は主に、①分子形分率（弱塩基性薬物ほど弱アルカリ性の乳汁側でイオン化・トラップされ移行しやすい）、②脂溶性、③血漿タンパク結合率（結合率が高いほど遊離形が少なく移行しにくい）、④分子量の大小によって決まる。ワルファリンは分子量が小さい低分子薬物であるが、弱酸性薬物であり血漿タンパク結合率が約97％と非常に高いため、乳汁移行性が低い。

１　正
ワルファリンは弱酸性薬物である。弱酸性薬物は、血漿（pH約7.4）よりも酸性側にある乳汁（pH約6.8～7.0）中で分子形の割合が増加するため、イオン形として乳汁側にトラップされにくいため乳汁移行性が低くなる。乳汁側でイオン化して蓄積（イオントラップ）しやすいのは弱塩基性薬物であり、弱酸性薬物は移行性が低い要因となる。

２　誤
ワルファリンは、弱塩基性薬物ではなく弱酸性薬物である。弱塩基性薬物は弱酸性側の乳汁中でイオン化してトラップされやすく、むしろ乳汁移行性が高くなる要因となるため、本選択肢は誤りである。

３　誤
ワルファリンの分子量は約308であり、高分子薬物ではなく低分子薬物である。したがって分子サイズによって乳汁移行が制限されているわけではないため、本選択肢は誤りである。

４　誤
ワルファリンはむしろ脂溶性を有する薬物であり、水溶性が高いために乳汁移行性が低いわけではない。

５　正
ワルファリンは、血漿タンパク結合率が約97％と非常に高い。乳汁へ移行できるのは非結合形（遊離形）薬物のみであるため、血漿タンパク結合率が高いほど遊離形濃度が低く、乳汁移行性が低くなる。これがワルファリンの乳汁移行性が低い主な理由である。

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