薬剤師国家試験 令和08年度 第111回 - 一般 実践問題 - 問 270,271

80歳男性。2日前、39.2℃の発熱、悪寒、呼吸苦が認められたため、家族に連れられて救急外来を受診。意識は清明であったが、血圧は低下傾向（96/58 mmHg）、呼吸数は増加（24回/分）しており、血液検査ではCRP 18.4 mg/dL及び白血球数15,200 µLであった。胸部X線では右下葉に浸潤影を認め、市中肺炎に伴う重症感染症が疑われ、即日入院となった。休日の夜間帯であり迅速な対応が求められたため、当直医は広域抗菌薬であるメロペネム水和物点滴用1回1 gを1日3回、静脈内投与で開始した。
入院翌日、薬剤師が持参薬を確認したところ、全般発作型てんかん治療のためバルプロ酸ナトリウム徐放錠200 mgを服用中であることが発覚した。入院後も発作の症状はみられていない。


問270（薬剤）
入院翌日にバルプロ酸ナトリウムを服用するときに想定されるバルプロ酸の体内動態の変化として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。

１　消化管吸収の低下
２　血漿タンパク結合率の低下
３　グルクロン酸抱合体の加水分解能の低下
４　水酸化体の生成能の低下
５　グルクロン酸抱合体の尿細管再吸収の低下


問271（実務）
薬剤師が医師に提案する内容として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。

１　バルプロ酸ナトリウムを中止し、抗菌薬治療を優先する。
２　メロペネム水和物を継続し、バルプロ酸ナトリウムの用量を増量する。
３　メロペネム水和物を継続し、意識障害について精神科への受診を勧める。
４　メロペネム水和物をタゾバクタム・ピペラシリンに変更し、バルプロ酸ナトリウムの治療を継続する。
５　バルプロ酸ナトリウムを中止し、カルバマゼピンに変更する。

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問270　解答　３

カルバペネム系抗菌薬（メロペネムなど）とバルプロ酸ナトリウムを併用すると、バルプロ酸の血中濃度が著明に低下し、てんかん発作が再発する危険性がある。この相互作用は、両薬の併用が禁忌とされている重要な事例である。機序は複数想定されているが、主要な要因はカルバペネム系薬がバルプロ酸のグルクロン酸抱合体（バルプロ酸グルクロニド）を加水分解する酵素（アシルペプチドヒドロラーゼ等）を阻害することとされている。通常、バルプロ酸グルクロニドは体内で加水分解を受けてバルプロ酸に戻る（脱抱合）が、カルバペネム系薬はこの加水分解を阻害するため、バルプロ酸への再変換が起こらず、抱合体のまま排泄が進む。その結果、血漿中のバルプロ酸濃度が低下する。


問271　解答　４

メロペネムなどのカルバペネム系抗菌薬とバルプロ酸ナトリウムの併用は、バルプロ酸の血中濃度が著明に低下してんかん発作が再発する危険があるため、添付文書上「併用禁忌」とされている。この相互作用はバルプロ酸を増量しても補えないため、いずれか一方の薬剤を変更する必要がある。本患者は全般発作型てんかんであり、入院後も発作はみられずコントロールは良好である。抗てんかん薬の変更は発作再発のリスクを伴い、特にカルバマゼピンは部分発作に用いる薬剤で、全般てんかんでは欠神発作やミオクロニー発作を増悪させるおそれがあるため適切でない。一方、抗菌薬はバルプロ酸と相互作用のない薬剤へ変更が可能であり、タゾバクタム・ピペラシリンは重症市中肺炎に対して有効な広域抗菌薬である。したがって、抗菌薬を変更してバルプロ酸による抗てんかん治療を継続する提案が最も適切である。

１　誤
バルプロ酸ナトリウムを中止するだけでは、てんかん発作が再発するリスクが高まる。抗てんかん治療は継続すべきであり、抗菌薬側を変更することで併用禁忌を回避できる。

２　誤
メロペネムとバルプロ酸ナトリウムは併用禁忌であり、バルプロ酸を増量しても血中濃度低下を補えない。併用を継続すること自体が不適切である。

３　誤
本患者の意識は清明であり、意識障害は認められない。精神科への受診を勧める提案は不適切である。

４　正
タゾバクタム・ピペラシリンはカルバペネム系薬ではなく、バルプロ酸との相互作用がない。重症市中肺炎に対して有効な広域抗菌薬であるため、抗菌薬をタゾバクタム・ピペラシリンへ変更することで併用禁忌を回避しつつ、コントロール良好なバルプロ酸による抗てんかん治療を継続できる。最も適切な提案である。

５　誤
カルバマゼピンは部分発作に用いられる薬剤であり、本患者のような全般発作型てんかんでは欠神発作やミオクロニー発作を増悪させるおそれがある。また、コントロール良好な抗てんかん薬を急に変更することは発作再発のリスクを伴うため適切でなく、今回のケースでは変更すべきは抗菌薬の方である。

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