薬剤師国家試験 令和08年度 第111回 - 一般 実践問題 - 問 272,273

58歳男性。身長170 cm、体重65 kg、体表面積1.75 m2。患者は5年前より高尿酸血症に対してプロベネシド錠を服用している。今回の入院では、急性リンパ性白血病の治療として、メトトレキサート・ホリナート救援療法を行うこととなった。そこで、主治医はプロベネシド錠からアロプリノール錠へ処方を変更した。



（入院時検査所見）
体温 36.8℃
赤血球 310 × 104/µL、白血球 18,000/µL、血小板8.2×104/µL、
血清クレアチニン0.9 mg/dL、eGFR 67.9 mL/min/1.73 m2、
尿酸7.8 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L


問272（薬剤）
プロベネシド錠からアロプリノール錠に変更された理由として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。

１　プロベネシドがホリナートの肝取り込みを阻害するため。
２　ホリナートがプロベネシドの尿細管再吸収を阻害するため。
３　メトトレキサートがプロベネシドの肝代謝を阻害するため。
４　プロベネシドがメトトレキサートの尿細管分泌を阻害するため。
５　プロベネシドがメトトレキサートの尿細管再吸収を促進するため。


問273（実務）
この患者の薬物治療に対する薬剤師の提案として、適切なのはどれか。２つ選べ。

１　メトトレキサートの消失を確認するため、投与開始48時間後の血中濃度を確認する。
２　ホリナートカルシウムの投与はメトトレキサートと同時に開始する。
３　尿のpHを7.0以上に維持するため、炭酸水素ナトリウム注射液を追加する。
４　メトトレキサートの排泄を促すため、フロセミドを追加する。
５　発熱時には、アモキシシリンを追加する。

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問272　解答　４

メトトレキサート（MTX）は、主に腎臓から未変化体として排泄され、その一部は近位尿細管において有機アニオントランスポーター（OAT等）を介した尿細管分泌により排泄される。一方、プロベネシドは尿酸の尿細管再吸収を阻害して尿酸排泄を促進する薬剤であるが、同時に有機アニオントランスポーターを阻害する作用を有する。そのため、プロベネシドとMTXを併用するとMTXの尿細管分泌が阻害され、MTXの血中濃度が上昇し重篤な副作用（骨髄抑制、腎障害等）を起こす危険がある。このため、MTX大量療法を行うにあたり、尿酸生成を抑制するキサンチンオキシダーゼ阻害薬であるアロプリノールへ変更されたと考えられる。


問273　解答　１、３

メトトレキサート大量療法では、腎障害・骨髄抑制などの重篤な副作用を防ぐため、①ホリナート（ロイコボリン）救援療法、②十分な輸液と尿のアルカリ化（尿pH 7.0以上）、③MTX血中濃度モニタリング（TDM）が重要である。MTXは酸性条件下で溶解度が低くなり、尿細管に析出して腎障害を起こしやすいため、炭酸水素ナトリウム等で尿をアルカリ化し溶解度を高めて排泄を促す。ホリナート救援はMTX投与後24時間程度経過してから開始し、MTXの抗腫瘍効果を得たうえで正常細胞を保護する。血中濃度は投与後24・48・72時間などで測定し、MTXの消失遅延を確認する。

１　正
MTX大量療法では、投与後24・48・72時間などに血中濃度を測定し、MTXの消失遅延の有無を確認する。48時間後の血中濃度が高値であれば消失遅延と判断し、ホリナート増量や輸液強化などの対応を行う。適切な提案である。

２　誤
ホリナートをMTXと同時に投与するとMTXの抗腫瘍効果まで打ち消してしまう。ホリナート救援はMTX投与後24時間程度経過してから開始するのが適切である。

３　正
前記参照。MTXは酸性尿中で溶解度が低く尿細管に析出して腎障害を起こしやすいため、炭酸水素ナトリウム注射液を追加することで、尿pHを7.0以上に維持してMTXの溶解度を高め、腎障害を防止する。適切な提案である。

４　誤
フロセミドは酸性薬物であり、有機アニオントランスポーターを介してMTXの尿細管分泌と競合し排泄を遅延させるおそれがある。またループ利尿薬による脱水は腎障害を助長するため不適切である。MTXの排泄促進には十分な輸液と尿のアルカリ化を行う。

５　誤
本患者は、白血病治療中で骨髄抑制による好中球減少が懸念され感染リスクが高いが、発熱時に予防的・自己判断的にアモキシシリンを追加するのは不適切である。原因検索を行ったうえで対応すべきである。

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