薬剤師国家試験 平成29年度 第102回 - 一般 実践問題 - 問 304,305

45歳男性。1週間前に心筋梗塞の診断により経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行し、ステントを留置した。梗塞部位は良好に拡張されたが、施行5日後と6日後にステント血栓症が発症した。
PCI施行後は、以下の薬剤が投与されていた。

患者情報：脂質異常症の既往あり、喫煙（−−）、服薬アドヒアランスは良好
現在の検査データ：血圧129/77 mmHg、心拍数65 bpm、血清クレアチニン値、0.75 mg/dL、BUN 25.4 mg/dL、HbA1c 6.2％、K 4.5 mEq/L、低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C）131 mg/dL、高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C）42 mg/dL、トリグリセリド（TG）110 mg/dL

その後、カンファレンスにおいて、ステント血栓症の原因が検討され、薬剤師に意見が求められた。薬剤師は服用中のクロピドグレル治療抵抗性の可能性を提起し、代替薬を提案した。

問304（病態・薬物治療）
クロピドグレルの治療抵抗性の原因として考えられるのはどれか。１つ選べ。

１　アスピリンとクロピドグレルの薬物相互作用
２　ロサルタンによるクロピドグレルの代謝拮抗
３　尿pHの変動によるクロピドグレルの尿細管再吸収の低下
４　クロピドグレルの代謝酵素の遺伝子多型
５　ロスバスタチンによるクロピドグレルの代謝酵素の誘導


問305（実務）
クロピドグレルの代替薬として、以下の薬剤のうち最も適切なのはどれか。１つ選べ。

１　トラネキサム酸
２　プロタミン
３　プラスグレル
４　ワルファリン
５　メナテトレノン

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問304　解答　４

クロピドグレルはプロドラッグであり、主にCYP2C19により代謝を受けることで活性体となり、抗血小板作用を示す。本症例では特にクロピドグレルに影響を与える薬物などの併用はないため、クロピドグレルの治療抵抗性の原因は、クロピドグレルの代謝酵素であるCYP2C19の遺伝子多型であると考えられる。
本患者がCYP2C19による代謝が遺伝的に遅い人（PM：Poor Metabolizer）である場合、クロピドグレルの代謝活性化が起こらないため、十分な抗血小板作用が得られずステント血栓症の原因となる。
そのため代替薬としては、同種薬でありながらCYP2C19による代謝活性化を必要としないプラスグレルが最も適切となる。


問305　解答　３

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