薬剤師国家試験 令和04年度 第107回 - 一般 実践問題 - 問 300,301

72歳男性。S状結腸穿孔により腹膜炎を発症し、敗血症性ショックの診断で集中治療室（ICU）に入室となった。人工呼吸器管理下でノルアドレナリン注射液、ドブタミン塩酸塩注射液及び注射用メロぺネムを使用していたが、皮下出血、血小板数の低下、プロトロンビン時間の延長及びフィブリノゲンの低下が観察され、敗血症性播種性血管内凝固症候群（DIC）と診断された。DIC診断に伴い、未分画ヘパリンおよびガベキサートの投与が開始された。開始後は活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の延長が認められたが、数日後APTTの延長が乏しくなった。現在の所見及び検査値は以下のとおりである。

（所見及び検査値）
体温37.6℃、脈拍数92拍/分、呼吸数22回/分、赤血球数500×104/µL、
白血球数14,500 /µL、血小板数6.1×104/µL、CRP 7.8 mg/dL、
アンチトロンビン活性62％、APTT 18.1秒（基準対照32.2）、
フィブリン・フィブリノゲン分解産物（FDP）20.4 µg/mL（基準値＜5）

問300（病態・薬物治療）
この患者に関する記述のうち、正しいのはどれか。２つ選べ。

１　Dダイマー/FDPの比は低下している。
２　ガベキサートの使用により、出血リスクが高くなっている。
３　細小血管に微小血栓が形成されている。
４　死に至る可能性は極めて低い。
５　腎機能のモニタリングが必要である。


問301（実務）
今後の治療について、医師よりICU担当薬剤師に意見を求められた。適切な提案はどれか。２つ選べ。

１　未分画ヘパリンを中止し、トラネキサム酸を投与する。
２　アンチトロンビンガンマを投与する。
３　出血がないことを確認して、トロンボモデュリンアルファを投与する。
４　人赤血球液を投与する。
５　アスピリンを投与する。

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問300　解答　３、５

播種性血管内凝固症候群（DIC）は、凝固と線溶が同時に活性化する疾患であり、線溶抑制型（凝固優位型）DICや線溶亢進型（線溶優位型）DICなどがある。
本患者のような敗血症性DICでは、病原体由来のエンドトキシンによってマクロファージから生じたサイトカインが、組織因子（凝固第Ⅲ因子）の産生と凝固の活性化をもたらし、かつ血管内皮細胞からPAI-1（プラスミノーゲンアクチベーターインヒビター1）を放出させるため、線溶抑制型DICとなる。

１　誤
Dダイマーはフィブリン分解産物（FDP）の一種であり、凝固が亢進することで形成される安定化したFDPである。線溶抑制型DICでは、凝固が優位に亢進しているため、Dダイマー/FDPの比は増加する。

２　誤
ガベキサートは合成プロテアーゼ阻害薬であり、トロンビンなどの血液凝固因子を阻害するとともに、プラスミンのような線溶系酵素も阻害することで、DICにおける出血リスクを低下させる。

３　正
DICでは、凝固が活性化される際に全身の細小血管に微小血栓を形成し、臓器不全を引き起こす。

４　誤
DICは、死亡率が50％を超える極めて予後不良な疾患である。

５　正
本患者は、敗血症性ショックおよびDICの微小血栓により腎不全を引き起こす可能性が高いため、腎機能のモニタリングが必要である。


問301　解答　２、３

DICの治療では、基礎疾患の治療と並行して抗凝固療法を行い、必要に応じて補充療法を行う。抗凝固療法としては、ヘパリン類、アンチトロンビン製剤、合成プロテアーゼ阻害薬、遺伝子組み換えトロンボモデュリン製剤などが用いられる。また、補充療法としては、濃厚血小板や新鮮凍結血漿などが用いられる。

１　誤
トラネキサム酸は抗プラスミン薬であり、DIC患者に用いると致死的な血栓形成をきたすおそれがあるため、用いられない。

２　正
前記参照

３　正
前記参照。なお、トロンボモデュリン製剤は出血のリスクが高いため、出血症状の確認・凝血検査を十分に行い、本剤によると考えられる出血症状の発現がみられた場合には直ちに投与を中止する。

４　誤
人赤血球液は、血中赤血球不足の際に用いられるが、DICには用いられない。

５　誤
アスピリンは抗血小板薬であり、DICには用いられない。

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