薬剤師国家試験 令和05年度 第108回 - 一般 実践問題 - 問 298,299

2歳女児。体重10 kg。1日数回の全身強直間代性痙れんを発現し、約3ヶ月前にミオクローヌスてんかんと診断され、バルプロ酸Naシロップの投与が開始された。痙れん発作の頻度は減少したが、最近、呼びかけに応答しないなどの意識障害が頻回に見られるようになったため入院加療となった。

（入院時の検査値等）
総ビリルビン1.0 mg/dL、血清アルブミン3.2 g/dL、AST 110 IU/L、
ALT 92 IU/L、γ−GTP 24 IU/L、血中アンモニア180 µg/dL、
バルプロ酸の血中トラフ濃度60 µg/mL

問298（病態・薬物治療）
この患者の血漿アンモニア濃度が基準値（12〜66 µg/dL）より高い値であることの原因として、最も可能性の高いのはどれか。１つ選べ。

１　ミオクロニー発作にともなう筋障害
２　ミオクロニー発作にともなう低酸素血症
３　ミオクロニー発作にともなう腎血流の減少
４　バルプロ酸による尿素サイクルの阻害
５　バルプロ酸による腸内のウレアーゼの阻害


問299（実務）
入院後、高アンモニア血症に対してラクツロースシロップの投与が開始されたが、3日後、食欲の低下、意識レベルの低下が悪化しつつあると小児科担当の薬剤師が主治医に報告した。そこで、血液検査を実施したところ、以下のとおりであった。

総ビリルビン1.2 mg/dL、血清アルブミン3.1 g/dL、AST 193 IU/L、
ALT 132 IU/L、γ−GTP 61 IU/L、血中アンモニア243 µg/dL、
バルプロ酸の血中トラフ濃度96 µg/mL

担当薬剤師によるこの患児のアセスメントとして適切なのはどれか。２つ選べ。

１　意識レベルの低下は、血中アンモニアの上昇による。
２　腸内細菌によるアンモニア消費が低下している。
３　3日前と比較して、肝機能は改善している。
４　バルプロ酸Naシロップ剤の用量が不足している。
５　カルニチンが欠乏している。

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問298　解答　４

バルプロ酸は、アンモニアを尿素に変換する経路である尿素サイクルを阻害する作用を有し、その結果、本症例では血漿アンモニア濃度が高値を示していると考えられる。
体内のアンモニアは通常、尿素サイクルで尿素に変換されるが、バルプロ酸やその代謝物は、その際の律速酵素であるカルバモイルリン酸シンターゼⅠを阻害し、アンモニア代謝を抑制することで高アンモニア血症を引き起こす。


問299　解答　１、５

１　正
入院時、血中アンモニアが180 µg/dLと高値を示している状態で「呼びかけに応答しない」などの意識障害が頻回に見られており、入院後、血中アンモニアが243 µg/dLとさらに高値となった状態で意識レベル低下の悪化が生じていることから、本患者の意識レベル低下は、血中アンモニアの上昇によるものと考えられる。

２　誤
本症例の血中アンモニアの上昇は、腸内細菌によるアンモニア産生増加が関与していると考えられる。なお、ラクツロースシロップは、腸内細菌によるアンモニア産生を抑制することで、高アンモニア血症を改善する薬剤である。

３　誤
3日前の入院時、肝機能数値がAST 110 IU/L、ALT 92 IU/L、γ−GTP 24 IU/Lであったのが、AST 193 IU/L、ALT 132 IU/L、γ−GTP 61 IU/Lと上昇していることから、本患者の肝機能は改善していないと考えられる。

４　誤
バルプロ酸Naの有効血中濃度は40〜120 µg/mLであり、本患者の血中トラフ濃度は96 µg/mLであることから、バルプロ酸Naシロップの用量が不足しているとは考えにくい。

５　正
バルプロ酸は、カルニチンの生合成阻害や、腎尿細管でのカルニチンの再吸収阻害、バルプロ酸代謝におけるカルニチンの消費などにより、体内のカルニチンを欠乏させる。

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