問260　解答 １

本患者の持参薬の内容と訴えから、クロピドグレル錠及びアスピリン腸溶錠服用時に副作用としてみられる消化性潰瘍を発症している可能性が高いと考えられる。

１正
ラベプラゾールナトリウムは、プロトンポンプ阻害薬であり、胃壁細胞からの胃酸分泌を抑制する。低用量アスピリン投与時における消化性潰瘍の再発抑制に適応があるため、提案すべき薬物として最も適切である。

２誤
チクロピジン塩酸塩は、消化性潰瘍など出血している患者への投与は禁忌である。そのため、提案すべき薬物としては不適切である。

３誤
タンニン酸アルブミンは、下痢症に用いられるが本患者の症状改善には効果が期待できない。そのため、提案すべき薬物としては不適切である。

４誤
ロキソプロフェンナトリウム水和物は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）であり、副作用として胃腸障害を引き起こす恐れがあるため、消化性潰瘍患者への投与は禁忌である。そのため、提案すべき薬物としては不適切である。

５誤
メピバカイン塩酸塩は、局所麻酔薬であり硬膜外麻酔、伝達麻酔、浸潤麻酔に用いられるが、消化性潰瘍時の鎮痛には用いられない。そのため、提案すべき薬物としては不適切である。


問261　解答 ４

ラベプラゾールはプロトンポンプ阻害薬であり、胃壁細胞上のプロトンポンプ（H＋,K＋-ATPase）を阻害することにより胃酸分泌を抑制し、消化性潰瘍の増悪を抑える。


問262　解答 ２

本症例（出血頻度が高い出血高危険度の内視鏡的粘膜下層剥離術）における抗血栓薬の休薬については、「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」（2012年）において以下のように定められている。
「出血高危険度の消化器内視鏡において、アスピリンとアスピリン以外の抗血小板薬併用の場合には、 抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が好ましい。内視鏡の延期が困難な場合には、アスピリンまたはシロスタゾールの単独投与とする。休薬期間はチエノピリジン誘導体が5〜7日間、チエノピリジン誘導体以外の抗血小板薬が1日間を原則とし、個々の状態に応じて適時変更する。」
ガイドラインに基づくと、選択肢の中では、チエノピリジン誘導体であるクロピドグレル錠を7日前から休薬し、アスピリン腸溶錠を単独投与で継続することが適切であると考えられる。


問263　解答 １,３

１正
クロピドグレルは、肝臓で活性代謝物に変換され、血小板膜に存在するADP受容体であるP2Y12受容体を不可逆的に遮断することで、血小板凝集を抑制する。

２誤
シロスタゾールは、ホスホジエステラーゼ（PDE）Ⅲを選択的に阻害し、血小板内サイクリックAMP（cAMP）量を増加させることで、血小板凝集を抑制する。

３正
アスピリンを低用量で用いた場合、血小板のシクロオキシゲナーゼ（COX）が不可逆的に阻害され、血小板のトロンボキサンA2生成がより強く阻害され、血小板凝集抑制作用が現れる。この際、血管内皮細胞のCOX−2は阻害しにくいため、プロスタグランジンI2（PGI2）の産生は抑制されない。
なお、アスピリンを高用量で用いた場合、血小板のCOXに加え、血管内皮細胞のCOXも阻害され、血管内皮細胞のPGI2生成も阻害されるため、血小板凝集抑制作用が低下することがある。

４誤
ヘパリンは、アンチトロンビンⅢ（ATⅢ）と結合することで、ATⅢによるセリンプロテアーゼ（トロンビンや第Ⅹa因子など）の不活性化作用を促進し、血液凝固を抑制する。

５誤
ダビガトランは、ATⅢ非依存的に直接トロンビンを阻害することで、フィブリノーゲンからフィブリンへの変換を抑制し、血液凝固を抑制する。なお、設問の作用機序に該当する薬物には、リバーロキサバンやエドキサバンなどがある。