薬剤師国家試験 平成31年度 第104回 - 一般 実践問題 - 問 246,247

42歳女性、5年前に出産後、しばしば複視が出現した。他の症状は認められなかったが、2年経過後、眼瞼下垂、四肢の疲労感が出現し始めた。半年前からは、夕方になると増悪し、台所仕事ができない、しゃべりにくいなどの症状が出現したため、近医を受診した。血液検査で抗アセチルコリン受容体抗体の値が23 nmol/L（正常値0.0 − 0.2 nmol/L）であり、重症筋無力症と診断され、治療開始となった。



ピリドスチグミン臭化物錠60 mgの内服を開始後、3日目の早朝から体調不良を訴え、救急外来を受診した。医師は投与量の妥当性を確認するために、注射剤としてエドロホニウム塩化物2 mgを投与したところ、発汗、腹痛などの症状が増悪した。

問246（実務）
発汗、腹痛などの症状の改善及び今後の治療継続に必要なのはどれか。２つ選べ。

１　エドロホニウム塩化物注射液の追加投与
２　ピリドスチグミン臭化物錠の減量
３　ネオスチグミンメチル硫酸塩注射液の追加投与
４　ピリドスチグミン臭化物錠の増量
５　アトロピン硫酸塩注射液の追加投与


問247（薬理）
前問で選択した治療処置により、患者の症状は緩和された。この症状が緩和される機序はどれか。２つ選べ。

１　アセチルコリンの濃度の上昇
２　アセチルコリンの濃度の低下
３　ムスカリン性アセチルコリン受容体における競合的拮抗
４　ニコチン性アセチルコリン受容体の脱感作
５　アセチルコリンエステラーゼの阻害

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問246　解答　２、５

重症筋無力症の治療には、ピリドスチグミンなどのコリンエステラーゼ（ChE）阻害薬が用いられ、その際クリーゼと呼ばれる症状の重篤かつ急速な悪化が見られる場合がある。クリーゼにはChE阻害薬の投与不足による筋無力性クリーゼと、ChE阻害薬過剰投与によるコリン作動性クリーゼがある。これら2種類のクリーゼの鑑別は短時間型ChE阻害薬であるエドロホニウム投与によって行われ、エドロホニウム投与により症状が改善されれば筋無力性クリーゼ、症状が増悪すればコリン作動性クリーゼと判断する。
本症例では、「エドロホニウム投与により、発汗、腹痛などの症状が増悪した」とあり、このことからコリン作動性クリーゼであると判断できる。そのため、今後の治療としてはChE阻害薬の投与を直ちに中止し、症状の改善のため抗コリン薬であるアトロピンを投与し、その後ChE阻害薬を減量して様子をみる必要がある。


問247　解答　２、３

コリン作動性クリーゼでは、ChE阻害薬がアセチルコリン（ACh）分解を抑制することで、体内のACh濃度が上昇し、ムスカリン作用が増強され、発汗や腹痛などの症状が発現している。
前問ではChE阻害薬であるピリドスチグミンの減量を行なったことでACh濃度が低下し、また、アトロピンの追加投与を行なったことにより、ムスカリン性アセチルコリン受容体の競合的拮抗が起こりAChの作用が減弱され、症状が緩和したと考えられる。

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