薬剤師国家試験 平成26年度 第99回 - 一般 実践問題 - 問 288,289

65歳女性。身長160 cm、体重50 kg。てんかんの既往があり、現在フェニトイン100 mg錠を1回1錠、1日2回朝夕食後服用している。34歳時に子宮筋腫の手術を受け輸血された。55歳からC型慢性肝炎による代償期肝硬変の診断で近医に通院していた。今回、以下の薬剤が追加となった。


問288（実務）
この処方に関する記述のうち、正しいのはどれか。１つ選べ。

１　溶解する水は、80℃以上の湯を用いる。
２　溶解後、室温で24時間まで保存できる。
３　溶解後の浸透圧が高いので下痢に注意する。
４　主成分は芳香族アミノ酸である。
５　この処方だけで1日に必要な熱量を摂取できる。


問289（病態・薬物治療）
その後、フェニトインの副作用発現が疑われたため、血漿中フェニトイン濃度を測定したところ、トラフ値が15 µg/mLであった。この測定結果を踏まえて、この患者のフェニトイン用量を設定するにあたり、考慮することとして最も適切なのはどれか。１つ選べ。

１　代謝酵素が遺伝的に欠損している。
２　肝初回通過効果による代謝が低下している。
３　血漿タンパク結合率が低下している。
４　消化管吸収率が低下している。
５　腎クリアランスが低下している。

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問288　解答　３

１　誤
本剤を熱湯で溶解するとタンパク質が変性してしまうおそれがある。そのため、本剤を溶解する際は水又は温湯（約50℃）を用いる。

２　誤
本剤の添付文書には、「用時調製するが、調製後10時間以内に使用すること。また、調製後やむなく保存する場合は冷所保存が望ましい。」と記載されているため、溶解後、室温で24時間保存することはできない。

３　正
本剤溶解後の浸透圧比（生理食塩水の浸透圧を1としたときの比率）は約2である。本剤は浸透圧比が大きいため、消化管内で水分を吸収することから、副作用として下痢、腹部膨満感といった消化器症状が現れることがある。

４　誤
本剤の主成分は分岐鎖アミノ酸（バリン、ロイシン、イソロイシン）である。なお、本剤は、芳香族アミノ酸（フェニルアラニン、チロシン）を制限し、分岐鎖アミノ酸（バリン、ロイシン、イソロイシン）を多く含有することで、Fischer比（分岐鎖アミノ酸／芳香族アミノ酸）の低下による肝性脳症の治療に用いられている。

５　誤
本剤を1日3包用いた場合の摂取熱量は630 kcal／日であり、本症例における患者の1日に必要な熱量（1,700 kcal／日）を摂取することはできない。そのため、残りの必要熱量については、食事により摂取する必要がある。


問289　解答　３

問題文中に「血漿中フェニトイン濃度を測定したところ、トラフ値が15 µg/mLであった。」とあることから、フェニトインの濃度は有効血中濃度域（有効血中濃度：10〜20 µg/mL）であることがわかる。フェニトインの血中濃度が有効血中濃度域にあるにも関わらず、副作用が現れる可能性があるのは、フェニトインの血漿タンパク結合率が低下することにより、遊離型のフェニトインが増加し、組織移行性が増大しているためと考えられる。
　なお、フェニトインの濃度は有効血中濃度域（有効血中濃度：10〜20 µg/mL）であることから、副作用の原因は、フェニトインの濃度の上昇によるもの（代謝酵素が遺伝的に欠損している、肝初回通過効果による代謝が低下している）ではないと考えられる。

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